İş kazası meydana geldiğinde yapılması gerekenler yalnızca yaralanan çalışanın sağlık kuruluşuna sevk edilmesi ve kazanın SGK'ya bildirilmesinden ibaret değildir. İşveren; kazayı kayıt altına almalı, olayın nedenlerini incelemeli, tekrarını önleyecek tedbirleri belirlemeli ve iş sağlığı ve güvenliği sistemindeki ilgili kayıtları güncellemelidir.
İş kazası sonrasında temel İSG süreci; acil müdahale, yasal bildirim, kaza incelemesi, risk değerlendirmesinin güncellenmesi, düzeltici faaliyetlerin uygulanması, çalışanın ilave eğitimi ve sağlık yönünden işe dönüş değerlendirmesinden oluşur.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, işverenin meydana gelen iş kazalarının kaydını tutmasını, gerekli incelemeleri yapmasını ve bunlarla ilgili rapor düzenlemesini öngörür. Ayrıca iş kazası meydana gelmesi, mevcut risk değerlendirmesinin etkilenme alanına göre tamamen veya kısmen yenilenmesini gerektiren durumlardan biridir.
İş kazasının teknik açıdan incelenmesi, kök nedenlerinin belirlenmesi ve alınan tedbirlerin kapanışına kadar izlenmesi, düzenli bir iş güvenliği uzmanlığı hizmetinin önemli parçalarındandır.
İş kazası sonrasında işlemler belirli bir sırayla yürütülmelidir. Acil sağlık müdahalesi ile başlayan süreç, kazanın nedenlerinin ortadan kaldırıldığının doğrulanmasıyla tamamlanır.
| İşlem | Ne Zaman Yapılmalı? | Temel Amaç |
|---|---|---|
| Yaralıya müdahale ve alan güvenliği | Derhal | Can güvenliğini sağlamak ve yeni bir kazayı önlemek |
| Kolluk ve SGK bildirimi | Yasal süreleri içinde | Bildirim yükümlülüğünü yerine getirmek |
| Kaza kayıtlarının oluşturulması | Olayın hemen ardından | Olayın koşullarını doğru şekilde belgelemek |
| Kaza incelemesi | Mümkün olan en kısa sürede | Doğrudan ve kök nedenleri belirlemek |
| Risk değerlendirmesinin güncellenmesi | Kaza incelemesiyle bağlantılı olarak | Ortaya çıkan veya değişen riskleri değerlendirmek |
| Düzeltici faaliyet planı | Nedenler belirlendikten sonra | Kazanın tekrarını önlemek |
| İlave çalışan eğitimi | Kazayı geçiren çalışan işe başlamadan önce | Güvenli çalışma yöntemlerini yeniden kazandırmak |
| Sağlık yönünden işe dönüş değerlendirmesi | Çalışanın işe dönüş sürecinde | Çalışanın sağlık durumunu ve işe uygunluğunu değerlendirmek |
| Faaliyetlerin kapanış kontrolü | Belirlenen önlemler uygulandıktan sonra | Tedbirlerin gerçekten etkili olduğunu doğrulamak |
Bu adımlardan herhangi birinin yalnızca evrak üzerinde tamamlanması yeterli değildir. Özellikle risk kontrol tedbirlerinin sahada uygulanması ve uygulama sonrasında risk seviyesinin yeniden değerlendirilmesi gerekir.
İş kazasından hemen sonra öncelik yaralanan çalışanın sağlık durumudur. Eğitimli ilkyardımcılar tarafından gerekli ilk yardım uygulanmalı, ihtiyaç bulunması hâlinde 112 Acil Çağrı Merkezi üzerinden profesyonel sağlık desteği istenmelidir.
Aynı anda kazanın meydana geldiği alanda ikinci bir kişinin zarar görmesine yol açabilecek devam eden tehlikeler kontrol altına alınmalıdır.
Örneğin kazaya;
elektrik enerjisi,
hareketli makine parçaları,
kimyasal sızıntı,
gaz kaçağı,
yangın veya patlama riski,
yüksekte çalışma,
askıda yük,
devrilme riski bulunan ekipman neden oluyorsa öncelikle yeni bir kazanın meydana gelmesini önleyecek güvenlik tedbirleri uygulanmalıdır.
Can güvenliği için zorunlu müdahaleler yapıldıktan sonra olay alanında kaza incelemesini güçleştirecek gereksiz değişikliklerden kaçınılması önemlidir. Ekipmanın durumu, koruyucular, çalışma alanı, kullanılan malzemeler ve diğer fiziksel koşullar mümkün olduğunca kayıt altına alınmalıdır.
İş kazasının işletme içindeki İSG incelemesi ile resmî bildirimi birbirinden farklı işlemlerdir.
5510 sayılı Kanun kapsamındaki 4/a sigortalıları açısından işverenin iş kazasını kazanın meydana geldiği yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine derhal, Sosyal Güvenlik Kurumuna ise kazadan sonraki üç iş günü içerisinde bildirmesi gerekir. SGK, işverenin kontrolü dışındaki bir yerde meydana gelen ve kazaya ilişkin bilgi alınmasını engelleyen durumlarda üç iş günlük sürenin olayın öğrenildiği tarihten başlayacağını da açıklamaktadır.
Sağlık kuruluşunun olayla ilgili bildirim yapması, işverenin kendi bildirim sürecinin yerine geçtiği şeklinde değerlendirilmemelidir. İşverenin SGK'ya yönelik yükümlülüğü ayrıca takip edilmelidir.
Hayır.
SGK bildirimi yasal sürecin yalnızca bir bölümüdür. İşveren ayrıca kazanın kaydını tutmak, olayın nedenlerini incelemek, raporlamak ve tekrarını önleyecek İSG tedbirlerini uygulamak zorundadır. 6331 sayılı Kanun iş kazalarının kayıt ve inceleme yükümlülüğünü ayrıca düzenlemektedir.
Bu nedenle “SGK bildirimi yaptık, dosyayı kapattık” yaklaşımı İSG yönetimi açısından yeterli değildir.
İş kazası incelemesinin amacı suçlu aramak değil, aynı koşullar tekrar oluştuğunda yeni bir kazanın meydana gelmesini engellemektir.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı da kaza ve olay araştırmalarını İSG yönetiminin ayrı bir çalışma alanı olarak ele almakta ve bu konuda işverenlere yönelik kaza araştırma kaynakları yayımlamaktadır.
İnceleme sırasında mümkün olduğunca somut veriler kullanılmalıdır:
olayın tarihi ve saati,
kazanın gerçekleştiği bölüm,
kazayı geçiren çalışanın yaptığı iş,
olay sırasında yürütülen çalışma,
çalışma talimatları,
kullanılan makine veya ekipman,
makine koruyucularının durumu,
bakım ve periyodik kontrol kayıtları,
kişisel koruyucu donanım kullanımı,
çalışanın eğitim kayıtları,
çalışma süresi ve vardiya koşulları,
tanık beyanları,
fotoğraf ve varsa kamera kayıtları,
benzer önceki kazalar,
aynı tehlikeyle ilişkili ramak kala kayıtları birlikte değerlendirilmelidir.
Bir çalışanın makineye elini kaptırması durumunda “çalışanın elini tehlikeli bölgeye yaklaştırması” olayın görünen nedeni olabilir.
Ancak gerçek inceleme burada bitmez.
Şu soruların da cevaplanması gerekir:
Makine koruyucusu neden yeterli değildi?
Koruyucu devre dışı bırakılabiliyor muydu?
Güvenli çalışma talimatı var mıydı?
Çalışan bu işe özel eğitim almış mıydı?
Bakım sırasında enerji izolasyonu uygulanıyor muydu?
Üretim hedefleri çalışanı güvenli olmayan yönteme yönlendiriyor muydu?
Daha önce aynı makineyle ilgili ramak kala olay yaşanmış mıydı?
Önceki uygunsuzluklar kapatılmış mıydı?
Bu sorgulama yapılmadan yalnızca “çalışan dikkatsiz davrandı” sonucuna ulaşmak, kazaya neden olan sistemsel problemi görünmez bırakabilir.
İş kazası sonrasında en kritik işlemlerden biri mevcut risk değerlendirmesinin yeniden ele alınmasıdır.
İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nin 12. maddesine göre iş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana gelmesi, risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen yenilenmesini gerektiren durumlardan biridir. Yenilemenin kapsamı, ortaya çıkan yeni risklerin işyerinin tamamını mı yoksa belirli bir bölümünü mü etkilediğine göre belirlenir.
Bu nedenle iş kazası meydana geldiğinde az tehlikeli, tehlikeli veya çok tehlikeli işyerleri için belirlenmiş normal yenileme sürelerinin dolması beklenmez.
Örneğin forklift ile yayanın çarpışması sonucu kaza meydana geldiyse şu başlıklar yeniden değerlendirilmelidir:
forklift güzergâhları,
yaya yolları,
kör noktalar,
hız sınırları,
kavşak düzenlemeleri,
geri görüş sistemleri,
operatör yetkinliği,
çalışan bilgilendirmesi,
saha işaretlemeleri,
vardiya ve trafik yoğunluğu.
Kazanın nedenine göre yapılan güncelleme yalnızca ilgili bölümle sınırlı kalabilir veya aynı riskin işletmenin diğer alanlarında da bulunması hâlinde değerlendirme daha geniş kapsamda yapılabilir.
İşletmeye özel risklerin belirlenmesi ve kontrol tedbirlerinin sistematik olarak planlanması için risk analizi hizmeti alınabilir. Risk değerlendirmesinin hangi durumlarda tamamen veya kısmen yenileneceğine ilişkin ayrıntılar ayrıca Risk Analizi Ne Zaman Yenilenir? rehberinde ele alınmaktadır.
İş kazası yalnızca meydana geldiği an üzerinden değerlendirilmemelidir. Aynı tehlikeyle ilgili daha önce yaşanan ramak kala olaylar, kazanın öncesinde verilen uyarılar olarak kabul edilmelidir.
Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, tehlikeler belirlenirken hem iş kazası kayıtlarının hem de ramak kala olay kayıtlarının kullanılmasını öngörmektedir.
Örneğin bir depoda raflardan yük düşmesi sonucu çalışan yaralanmışsa yalnızca son kazanın incelenmesi yeterli değildir.
Daha önce;
yüklerin kaydığı,
paletlerin devrilme noktasına geldiği,
raflarda deformasyon görüldüğü,
uygunsuz istif yapıldığı,
forkliftlerin raflara çarptığı ramak kala olayların bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.
Daha önce bildirilmiş benzer olaylar varsa, bunlara ilişkin aksiyonların neden kazayı önleyemediği ayrıca değerlendirilmelidir.
İşyerinde ramak kala kayıt sistemi bulunmuyorsa, kazadan sonraki düzeltici faaliyetlerden biri de çalışanların kolayca bildirim yapabileceği bir sistem kurulması olmalıdır.
Kaza incelemesinin gerçek çıktısı rapor değil, uygulanan önlemdir.
Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, belirlenen risklere ilişkin kontrol tedbirlerinin planlanmasını; yapılacak işin, sorumlu kişinin veya birimin ve uygulama zamanının belirlenmesini öngörür. Planların uygulanması izlenmeli, aksayan yönler tespit edilmeli ve gerekli düzeltici işlemler tamamlanmalıdır.
Etkili bir düzeltici faaliyet planında en az şu bilgiler bulunmalıdır:
| Alan | Açıklama |
|---|---|
| Tespit edilen problem | Kazaya katkı sağlayan tehlike veya uygunsuzluk |
| Kök neden | Problemin ortaya çıkmasına yol açan temel neden |
| Yapılacak faaliyet | Uygulanacak teknik veya organizasyonel tedbir |
| Sorumlu | Faaliyeti gerçekleştirecek kişi veya bölüm |
| Hedef tarih | Tedbirin tamamlanması gereken tarih |
| Gerçekleşme durumu | Açık, devam ediyor veya tamamlandı |
| Doğrulama | Tedbirin sahada uygulanıp uygulanmadığının kontrolü |
| Kalan risk | Tedbir sonrasında oluşan yeni risk seviyesi |
Risk kontrolünde yalnızca kişisel koruyucu donanıma yönelmek doğru yaklaşım değildir.
Öncelikle;
tehlikenin ortadan kaldırılması,
mümkün değilse daha az tehlikeli yöntem veya ekipman kullanılması,
riskin kaynağında kontrol edilmesi,
toplu korunma tedbirlerinin uygulanması,
organizasyonel düzenlemeler yapılması,
gerekli durumlarda kişisel koruyucu donanım kullanılması esas alınmalıdır.
Mevzuat da toplu korunma önlemlerine kişisel korunma önlemlerinden önce öncelik verilmesini öngörmektedir.
Örneğin yüksekte çalışan bir personelin düşmesi sonrasında yalnızca yeni emniyet kemeri dağıtılması yeterli bir düzeltici faaliyet olmayabilir. Çalışma platformu, korkuluk sistemi, güvenli erişim, ankraj noktaları, iş planlaması ve gözetim düzeni birlikte incelenmelidir.
İş kazası geçiren çalışanın mevcut temel İSG eğitim belgesinin geçerlilik süresinin devam ediyor olması, ilave eğitim gerekliliğini ortadan kaldırmaz.
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun çalışanların eğitimine ilişkin hükümlerine göre iş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışana işe başlamadan önce, olayın sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleri konusunda ilave eğitim verilmelidir.
Bu eğitim genel bir İSG sunumunun tekrarı şeklinde yapılmamalıdır.
İçerik doğrudan yaşanan kazayla ilişkilendirilmelidir.
Örneğin kaza forklift kullanımından kaynaklandıysa eğitimde;
saha trafik kuralları,
görüş mesafeleri,
yaya önceliği,
hız sınırları,
yükleme ve boşaltma,
geri manevra,
forklift çevresindeki güvenli mesafe gibi olayla ilişkili konular ele alınmalıdır.
İşyerinin genel çalışan eğitimlerinin planlanması ve kayıt altına alınması için Temel İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimi sayfası incelenebilir.
İş kazasının ardından İSG sürecinin sağlık boyutu da ayrıca yönetilmelidir.
6331 sayılı Kanun'un sağlık gözetimine ilişkin hükümlerine göre işveren; çalışanların işyerinde maruz kaldıkları sağlık ve güvenlik risklerini dikkate alarak sağlık gözetimini sağlar. İş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle işten uzaklaşma sonrasında çalışan işe döndüğünde talep etmesi hâlinde sağlık muayenesinin yapılması da Kanunda açıkça düzenlenmiştir.
Bu noktada iki farklı işlem karıştırılmamalıdır:
İlave İSG eğitimi, iş kazası geçiren çalışana işe başlamadan önce verilmesi gereken eğitimdir.
İşe dönüş sağlık değerlendirmesi ise sağlık gözetimi kapsamında ele alınır ve çalışanın yaptığı iş, kazanın oluşturduğu sağlık etkileri ve mevcut mesleki risklerle birlikte değerlendirilir.
Özellikle;
kas-iskelet yaralanmaları,
uzuv yaralanmaları,
görme veya işitme kaybı,
kimyasal maruziyet,
solunum sistemi etkilenmesi,
yüksekten düşme,
elektrik çarpması gibi durumlarda çalışanın önceki görevine güvenli biçimde devam edip edemeyeceğinin sağlık yönünden değerlendirilmesi büyük önem taşır.
İşletmelerde sağlık gözetiminin mevzuata uygun planlanması için işyeri hekimliği hizmeti iş güvenliği çalışmalarıyla koordineli şekilde yürütülmelidir.
İş kazası sonrasında farklı görevler iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi, işveren, yöneticiler, çalışan temsilcileri ve ilgili teknik birimler arasında paylaşılır. Ancak İSG hizmetinin dışarıdan alınması işverenin çalışanların sağlık ve güvenliğini sağlama yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. Bakanlık da iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi tarafından mevzuata uygun biçimde yazılı olarak bildirilen tedbirlerin uygulanmasından işverenin sorumlu olduğunu belirtmektedir.
İş güvenliği uzmanı teknik süreçte;
olay yerini inceler,
kazaya ilişkin verileri toplar,
doğrudan ve kök nedenlerin belirlenmesine katkı sağlar,
risk değerlendirmesinin güncellenmesine katılır,
düzeltici tedbirleri belirler,
işverene gerekli bildirimleri yapar,
alınan aksiyonların sahadaki durumunu takip eder.
İşyeri hekimi ise çalışanın sağlık gözetimi, işe uygunluğu ve kazanın sağlık yönünden oluşturduğu sonuçların değerlendirilmesinde görev alır.
Bu iki disiplinin birbirinden bağımsız çalışması yerine ortak değerlendirme yapması, kazanın hem teknik hem de sağlık boyutunun doğru yönetilmesini sağlar.
Hayır.
Bir önlemin satın alınmış veya uygulanmış görünmesi tek başına faaliyetin başarılı olduğu anlamına gelmez.
Tedbir sonrasında sahada kontrol yapılmalı ve üç soru cevaplanmalıdır:
Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği de kontrol tedbirleri uygulandıktan sonra risk seviyesinin yeniden belirlenmesini, risk kabul edilebilir seviyenin üzerinde kalıyorsa kontrol adımlarının tekrarlanmasını öngörmektedir.
Bu nedenle iş kazası dosyasında son aşama, “aksiyon verildi” değil, “aksiyon uygulandı ve etkinliği doğrulandı” olmalıdır.
Kazanın ardından yapılan bazı uygulamalar, olayın tekrarını önlemek yerine yalnızca dosyanın kapatılmasına hizmet eder.
Özellikle şu yaklaşımlardan kaçınılmalıdır:
Yalnızca SGK bildirimi yaparak İSG sürecini tamamlanmış kabul etmek
Kazanın tek nedenini çalışanın davranışı olarak görmek
Kök neden analizi yapmadan önlem belirlemek
Önceki ramak kala kayıtlarını incelememek
Risk değerlendirmesini normal yenileme süresine kadar değiştirmemek
Yalnızca kişisel koruyucu donanım vererek teknik riskleri göz ardı etmek
Düzeltici faaliyetlere sorumlu ve tamamlanma tarihi atamamak
Tamamlandığı bildirilen faaliyeti sahada doğrulamamak
İş kazası geçiren çalışanı ilave eğitim vermeden yeniden işe başlatmak
İyi yönetilen bir iş kazası incelemesinin amacı geçmişte kimin hata yaptığını belirlemekten çok, aynı koşullar tekrar oluştuğunda yeni bir kazanın meydana gelmesini engelleyecek sistemi kurmaktır.
Özellikle üretim tesisleri, depolar, lojistik işletmeleri, şantiyeler ve çok sayıda çalışanı bulunan işletmelerde iş kazası sonrası işlemlerin farklı departmanlar arasında dağılması kayıt ve aksiyon kopukluğuna neden olabilir.
Yöntem Akademi'nin iş güvenliği uzmanlığı hizmeti kapsamında iş kazası ve ramak kala olayları; saha incelemesi, kök neden analizi, risk değerlendirmesi desteği ve uygunsuzluk takibiyle birlikte ele alınır.
Süreçte;
kaza veya olay kayıtları incelenir,
tekrar riski taşıyan tehlikeler belirlenir,
risk değerlendirmesindeki ilgili maddeler güncellenir,
düzeltici faaliyetler sorumlulara atanır,
çalışan eğitim ihtiyacı belirlenir,
sağlık gözetimi gereken konular işyeri hekimiyle koordine edilir,
açık aksiyonlar kapanışına kadar takip edilir.
Amaç yalnızca iş kazası sonrasında mevzuat dosyasını tamamlamak değil, aynı kazanın tekrar meydana gelmesini sağlayabilecek koşulları sistematik biçimde ortadan kaldırmaktır.
İş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi ve diğer İSG hizmetlerinin birlikte yürütülmesi gereken işletmeler için OSGB hizmeti kapsamında bütüncül bir çalışma planı oluşturulabilir.
4/a kapsamında çalışanların iş kazalarında işverenin SGK'ya kazadan sonraki üç iş günü içerisinde bildirim yapması gerekir. İşverenin kontrolü dışındaki bir yerde meydana gelen ve kazaya ilişkin bilgi alınmasına engel bulunan durumlarda süre olayın öğrenildiği tarihten itibaren değerlendirilir.
Evet. İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olay meydana gelmesi risk değerlendirmesinin yenilenmesini gerektiren durumlardandır. Ortaya çıkan riskin etkisine göre değerlendirme tamamen veya yalnızca ilgili bölüm için yenilenebilir.
Evet. İş kazası geçiren çalışana işe başlamadan önce kazanın sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleriyle ilgili ilave eğitim verilmelidir.
6331 sayılı Kanun, iş kazası nedeniyle işten uzak kalan çalışanın işe dönüşünde talep etmesi hâlinde sağlık muayenesinin yapılmasını öngörür. Sağlık gözetimi ayrıca çalışanın yaptığı iş ve maruz kaldığı riskler dikkate alınarak işyeri hekimi tarafından yönetilir.
Hayır. Tutanak olayın kayıt altına alınmasını sağlar ancak iş kazası sonrası İSG sürecinin tamamı değildir. Kazanın nedenlerinin incelenmesi, risk değerlendirmesinin gerekli bölümünün güncellenmesi, düzeltici faaliyetlerin uygulanması ve sonuçların takip edilmesi gerekir.
Ramak kala kayıtları aynı tehlikenin daha önce hangi koşullarda ortaya çıktığını gösterebilir. Risk değerlendirmesi yapılırken iş kazası ve ramak kala kayıtlarının dikkate alınması gerekir. Bu kayıtlar tekrar eden veya sistemsel risklerin belirlenmesine yardımcı olur.
Her durumda tüm dokümanın baştan hazırlanması gerekmez. Yönetmelik, yeni risklerin işyerinin tamamını veya belirli bir bölümünü etkileyip etkilemediğine göre risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen yenilenmesini öngörür.
İşveren kazaların kaydını tutmak ve gerekli incelemeleri yaptırmakla yükümlüdür. Teknik inceleme iş güvenliği uzmanının katkısıyla; sağlıkla ilgili değerlendirmeler ise işyeri hekiminin görev alanıyla koordineli şekilde yürütülür. İşletmenin yapısına göre ilgili yöneticiler, çalışan temsilcileri ve teknik birimler de sürece katılır.